À partir du 1er janvier 2027, l’Assurance maladie remboursera moins certains médicaments. Le taux précis restera à arrêter dans le cadre fixé par le décret. Selon leur contrat, les assurés pourront aussi être davantage couverts par leur complémentaire santé.
Publié au Journal officiel le 22 août, le décret n° 2026-811 entrera en vigueur le 1er janvier 2027. Il relève la part laissée à l’assuré pour plusieurs catégories de médicaments.
Le service médical rendu (SMR) (Évaluation de l’intérêt d’un médicament par la HAS, utilisée notamment pour déterminer son niveau de remboursement.) évalue l’intérêt d’un médicament. La Haute Autorité de santé l’utilise notamment pour déterminer son niveau de remboursement.
Pour les médicaments à SMR modéré, la participation de l’assuré passe de 70 % à 85 % de la base de remboursement. La part de l’Assurance maladie (Branche de la Sécurité sociale qui rembourse une partie des dépenses de santé selon des tarifs et règles fixés.) passera ainsi de 30 % à 15 %.
Une autre rubrique vise les médicaments destinés à des affections sans caractère habituel de gravité. La participation de l’assuré y passera de 75 % à 95 %, ce qui laissera 5 % à la charge de l’Assurance maladie.
Pour les médicaments à SMR faible, la participation de l’assuré sera comprise entre 93 % et 97 %. La part obligatoire sera donc comprise entre 3 % et 7 %, contre un taux courant de 15 % aujourd’hui. Le taux applicable dans chaque rubrique doit encore être fixé et publié.
Sans décision dans les deux mois suivant l’entrée en vigueur, un arrêté ministériel devra le fixer dans les limites prévues.
Exemple
Pour une base de remboursement de 20 €, un médicament à SMR faible serait remboursé entre 0,60 € et 1,40 € par l’Assurance maladie. Ce calcul ne tient pas compte de la franchise médicale ni d’une éventuelle complémentaire.
Le ticket modérateur (Part de la base de remboursement non payée par l’Assurance maladie ; une complémentaire peut parfois la couvrir.) est la part de la base de remboursement que l’Assurance maladie ne paie pas. Une complémentaire santé (Contrat qui complète les remboursements de l’Assurance maladie selon les garanties choisies.) peut la couvrir, selon les garanties prévues.
Pour les médicaments à SMR modéré ou faible, un contrat responsable (Complémentaire santé respectant des règles de prise en charge ouvrant droit à un régime social et fiscal particulier.) n’est pas légalement obligé de rembourser ce ticket modérateur. Ces contrats d’assurance santé (Protection qui rembourse tout ou partie des dépenses de santé, en complément de l’Assurance maladie selon le contrat.) respectent des règles ouvrant droit à un régime social et fiscal particulier.
Une mutuelle peut aller au-delà de ce minimum légal. Il faut donc consulter la ligne consacrée aux médicaments dans le tableau de garanties. La seule mention d’une couverture des médicaments ne permet pas toujours de connaître le niveau de prise en charge.
Les personnes en ALD exonérante (Affection de longue durée dont les soins liés au protocole sont pris en charge à 100 % de la base de remboursement.), les femmes enceintes et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire conservent la prise en charge intégrale prévue par le décret. Une ALD exonérante est une affection de longue durée dont les soins inscrits au protocole sont remboursés à 100 % de la base de remboursement.
Cette prise en charge porte sur cette base. Elle ne couvre pas nécessairement un prix supérieur au tarif retenu par la Sécurité sociale.
Le même jour, trois autres décrets ont aussi relevé la participation de l’assuré pour certains soins dentaires, dispositifs médicaux et transports sanitaires. Celui sur les dispositifs médicaux prévoit explicitement de renforcer la contribution des complémentaires dans les contrats responsables.
Cet ensemble peut augmenter les dépenses prises en charge par certains organismes complémentaires. Une hausse de cotisation ne peut toutefois pas être chiffrée à partir des décrets. Elle dépendra des garanties proposées, des autres transferts de dépenses et des choix tarifaires de chaque organisme.
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